脑性瘫痪的治疗是多方面的。主要的治疗在于肌肉训练、语言训练和心理治疗。矫行手术仅能作为一种辅助性的治疗手段,而且在手术前、后均需要不断的进行各种康复治疗。 一、非手术治疗 1、肌肉训练:肌肉训
《中国实验诊断学》 2010年5月 第14卷 第5期文章编号:1007-4287(2010)05-0783-02暂时性髋关节滑膜炎( transient synovitis of the hip,TS
中华医学会小儿外科分会骨科学组中华医学会骨科学分会小儿创伤矫形学组
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俄罗斯(前苏联)骨科医生伊里扎洛夫(GavrilAllizarov)于19世纪40~50年代,研制了多用途环形骨外固定器,创建了治疗骨创伤与骨科疾病的技术体系,其发现的“牵拉成骨技术(DistractionosteogenesisDO)”的生物学理论,被公认为20世纪外科领域最伟大的发现之一。肢体是复合组织,所有参入牵伸的骨骼、神经、肌腱、肌肉、皮肤等,皆出现类似胚胎发育过程的细胞分裂与组织生成,近年学术界趋向于称牵拉成组织技术(DistractionHistogenesisDH),DH技术已经被广泛应用于骨科、整形外科、小儿外科、颌面外科等领域,也启发了生物学、医学基础研究的一些领域。一、Ilizarov技术诞生于偏僻的小医院1921年6月,Ilizarov出生在前苏联高加索(现属于白俄罗斯的伯拉维斯城)的一个贫困家庭”。父母是文盲,生育6个孩子。放牧、砍柴、耕种是Ilizarov童年的全部生活,11岁才上小学,接受了8年义务教育后,又到工农速成中学短期学习。1939年,考入黑海之滨的克里米亚医学院学医,1941年随着苏联卷入二次大战,被迫转到哈萨克斯坦医学院。战争使Ilizarov的学业雪上加霜,必须借助勤工俭学方能继续自己的学习,课余时间经常到火车站担任装卸工。1944年毕业在军事野战外科进行了6个月的训练,具备了一些外科基础后分配到西西伯利亚的库尔干(Kurgan)州一个偏僻的波拉温斯克医院工作(相当于中国的乡镇医院),库尔干距莫斯科2000多公里,在沙俄时期曾是流放者的去处。这个面积相当于欧洲一个小国家的地区,初期他是当地唯一的1名全科医生,所谓医院只是几间木屋,他不得不在简陋的医疗环境下进行门类众多的外科手术。而他所从事的一切诊疗,没有前辈、同行可以询问、指导,也不能通过电话向外界咨询,他仅有的老师就是身边的医学书籍、患者的鼓励和他自己的勇气,并依赖于上天赋予他的天资,这种特殊的环境加上Ilizarov天才,使他具备多视角的分析人体和医学问题的能力。当时正值二战结束后不久,数以百万计的伤残病原被分配到前苏联各个医院,此外,骨结核也是这个时期最常见的病例,在这个时候他开始接触一些因战伤、骨结核等而致肢体残缺、畸形或慢性骨髓炎的患者,用石膏固定、骨牵引等传统的骨科技术难以治愈这类病人,由于缺乏抗菌素,钢板内固定手术难以开展,严重的患者只能选择截肢。面对严峻的现实Ilizarov相信,应该有更简捷、有效的医术来解决复杂的肢体伤残,只是没有被发现而已。他从圆形车轮稳定性的动态装置得到启发,发明了用细钢针交叉穿骨张力下固定的环形外固定器(CrircularExternalFixatior),可以牢固的固定与调控骨折断端的复位与生长方向。经过预实验后他将这个新的外固定装置用于临床治疗骨折、骨不连,获得了成功。1950年,Ilizarov调到库尔干市医院任创伤矫形外科医生,为他的发明和临床实践提供了较好的条件。Ilizarov生物学理论的发现来自于一个偶然。他实施一位胫骨截肢残端延长结束后,因外出,没有做与瓦格纳延长法(Wagner)相同的内固定和植骨术,却发现牵开的骨缺损区域被新生骨填充。他还实施一个膝关节用外固定器加压融合,指导患者按骨断端方向旋转螺母加压,结果患者误解,反向旋转外固定器的螺丝,使骨断端进行了牵拉延长。一个月后的X线检查结果显示出骨折延长端出现丰富的新生骨。意外的现象使Ilizarov认识到,不但加压能促进骨愈合,对骨折断段缓慢牵拉更能促进骨的自然再生,于是他进行狗腿折断后安装上外固定器进行推拉成骨的实验研究,初步证实了牵拉骨断端能诱发局部骨再生的推论,并对牵拉成骨的条件作出了空前的限定和诠释:即微创截骨、牢固固定、缓慢有节律的牵拉延长才能保证组织再生,为实现牵拉组织再生的目的,他独创性的发明了能够根据病情需要,可以组合成600多种构型的环形外固定牵拉器,完善了经皮穿针接骨技术。一个伟大的生物学理论——牵拉组织再生及其全新的微创骨科技术体系,就在前苏联西西伯利亚一个偏远的角落里被一个基层医院的医生发现、发明。从此,人类肢体任何部位的畸形矫正(包括牙齿、颌面畸形的微创牵拉矫正)、伤残修复与功能重建跨入新纪元。二、Ilizarov技术在前苏联的发展在20世纪50年代初,Ilizarov就形成了“应力刺激”成骨的理论并指导临床应用(应力刺激可分张应力、压应力和微动应力刺激)取得了很大成功。1951年他曾赴莫斯科,展示他的治疗理念和外固定架,要申请专利,但被骨科专家和专利局否定。1954年,苏联保健部发给Ilizarov申报的骨折外固定器发明证书,1955年他被任命为“库尔干苏联卫国战争残废军人医院矫形外科主任”,1965年建立创伤与矫形研究实验室,为他创造了深入研究的条件。随着这一技术的日益成熟,治愈了许多大医院难以治疗的骨科疑难杂症。但由于他工作在基层医院,且不是共产党员,相当长的一段时间他发现的生物学理论、系列发明与技术创新遭到同行权威人士的非议、讽刺甚至压制。“满园春色关不住,一枝红杏出墙来”。1968年,一个偶然事件使Ilizarov成名,因为他治好了一位曾经在莫斯科实施过20多次手术治疗失败的奥运会跳高冠军——瓦列里·布鲁梅尔(ValeryBrumel)的胫骨下端骨髓炎和骨缺损,第二年布鲁梅尔又跳过了2米多的高度。这个奇迹般的事实彻底使全苏联政府官员和医生折服。由此,Ilizarov的名字及其治疗方法得到当时全苏联的承认,名声大噪。这一年没有读过研究生也不会外语的Ilizarov,宣读的“伊氏骨穿针压缩——牵张接骨实验研究”论文,通过博士答辩,1969年获得博士学位。1970年,国家卫生部在库尔干举行全苏联骨科医生伊氏技术学术研讨会,在官方的支持下对他的技术进行全苏联范围的推广。前苏联政府投巨资在库尔干市于1971年建成以llizarov命名、800张病床、18个科室的“创伤矫形与科学重建中心”,中心附属有不同行业的学者组成的研究所,庞大的动物实验室,生产Ilizarov器械的工厂以及完善的功能训练厅。对Ilizarov发明的器械、微创骨科技术与他发现的牵拉组织再生现象,进行了大样本的动物实验与临床研究(一期试验用犬即480只),最终形成了牵拉成骨的“张力——应力法则(定律)”(Lawoftensionstress,LTS):“给活体的组织持续、稳定、缓慢的牵伸,使其产生一定张力,可刺激局部组织的增生、再生,其生长方式类似胎儿组织,均为相同的细胞分裂”。简言之,控制牵拉的张—应力,能刺激骨与软组织再生。1971年,Ilizarov被授予“列宁勋章”(前苏联政府授予科学研究者最高的荣誉)。1972年在库尔干成立Ilizarov创伤与骨科重建科学研究中心(RussianIlizarovScientificCenterforRestorativeOrthopaedicsandTraumatology)及“苏联创伤及矫形外科青年学校”,后升格为Iliarov技术学院。1991年,Ilizarov中心成立20周年纪念日也正是他70岁诞辰,世界各国学习Ilizarov技术的医师云集库尔干祝贺。Ilizarov相继被选为前苏联和俄罗斯科学院院士。1992年,在Ilizarov逝世当年,由德国柏林“Spring-Verlag"出版公司,出版了英文版《骨穿针成骨技术——组织生长、再生的理论与临床》(TransosseousOsteosynthesis:thepreticalandclinicalaspectsoftheregenerationandgrowthoftissue)”。全书800余页,插图3100多副,其中照片图656副。本书是Ilizarov及其同道实验研究、创新、发现与心血凝炼的结晶,是骨与肢体重建——现代骨外固定技术为代表的矫形外科学的杰作。Ilizarov长期偏居于西西伯利亚一角,这当然是他的不幸:偏僻,使他的理念和技术无法更早地为全国乃至世界所了解和接受;但另一方面也实属是他的幸运:偏僻,让他远离官方的干扰与正统学术界的影响,可以相对潜心、自由地从事自己的临床医疗和研究。他一生开发了以Ilizarov命名的600多种外固定器构型,创造了2000多种被载入文献的骨与软组织再生的临床治疗技术,其中骨端滑移修复骨缺损、骨延长、肢体与颌面畸形牵拉矫正技术,是20世纪骨科、颌面外科里程碑式的发现与创新。三、Ilizarov技术走向世界的曲折与发展在东西方对抗冷战时期,苏联严格控制专业技术的输出,1976年Ilizarov曾在距美国佛罗里达州不远的古巴表演过手术,但西方国家仍不了解这一全新的骨科治疗体系。是金子总要闪光。1980年,意大利著名新闻记者、探险家马乌里(CarloMauri)因登山发生骨折在意大利实施7次手术后,遗留下小腿短缩和足下垂畸形。在前苏联探险家森克维奇(Senkovich)的推荐下,马乌里经lizarov6个月治疗后痊愈。在他返回意大利后,马乌里写了新闻报道。骨科的维拉(Villa)和康泰尼(Cattaneo)教授看到马乌里在苏联的治疗方法和效果后非常震惊。1981年6月,邀请Ilizarov参加在意大利伯拉基奧(Bel-lagio)召开的骨外科学学术会议,这是他第一次在西方世界展示自己的成就,他报告了3篇论文。听众们凝神屏息,看着那些传统骨科技术难以治疗甚至无法治疗的骨科疑难病症,而被Ilizarov技术完全治愈的病例以及魔术般的治疗技术,震惊了意大利骨科学界,意大利的媒体称这-技术为“俄罗斯的第二次革命”,将Ilizarov誉为“矫形外科学中的米开朗基罗”。会后在意大利成立第一个Ilizarov方法学习与推广学会(AssociationforthestudyandapplicationofthemethodofIlizarov,ASAMD),1982年,4名意大利骨外科医生专程去库尔干学习,与此同时,意大利的医疗器械公司申请了制造Ilizarov器械的专利。1985年法国、比利时、巴西、葡萄牙、西班牙、墨西哥、南斯拉夫成立A.S.A.M.I,在欧洲和南美推广应用。1986年,在库尔干举行Ilizarov方法国际研讨会,1987年,在悉尼举行的32届世界外科医生会议,Ilizarov获RobertDenis奖金(奖给外科治疗创伤骨折最有成就者)。1988年,前苏联政府批准,在库尔干举办每年一度的Ilizarov技术国际培训班。1996年,在Ilizarov逝世后4年,在阿姆斯特丹正式成立国际协会(A.s.A.M.L.international),先后在美国新奥尔良、意大利罗马、土耳其的伊斯坦布尔、日本的京都、俄罗斯的圣彼得堡,召开A.S.A.M.I国际性会议,现任主席为NunoCraveiro教授。2010年10月20~22日,外固定和骨重建国际协会(internationalcongressonExternalfixationandBoneReconstrution)与A.S.A.M.I共同组织在西班牙巴塞罗那,召开第三届世界外固定会议(IIWCEF),昭示今后两个学术组织的学术活动趋向于整合。1、在北美、日本的传播1986年,加拿大多伦多的小儿骨科医生DrorPaley去意大利短期研修时惊奇的发现了Iliarov技术,他克服很大困难去俄罗斯库尔干Ilizarov技术中心研修。1987年,美国纽约的Frankel医生、洛杉矶的Green医生和Paley医生,组成“多伦多组合”再次去库尔干研修。1987年11月,美国邀请Ilizarov在纽约举办了第一期Ilizarov技术培训班,在北美成立A.S.A.M.I,每年举办肢体畸形矫正与重建国际培训班,很快使Ilizarov技术在全世界得到推广。亚洲对Ilizarov技术反应最敏感的是日本,1985年引进了Ilizarov器械和技术,1990年3月,日本举行第二次外固定学会时,邀请Ilizarov做专题演讲,中国留日的骨科医生曲龙博士聆听了Ilizarov的报告,从而走向研究Ilizarov技术的道路。1995年,日本骨科学会会长、东京大学黑川高秀教授牵头成立ASAMIJapan,组成考察团访问俄罗斯库尔干,多次安排骨科医生参加Ilizarov技术培训班。直至2006年,日本、美国每年还派骨科、足踝外科医生赴Ilizarov中心学习。2010年10月,秦泗河教授在西班牙巴塞罗那参加“外固定与骨重建”国际会议时,得知,包括中国在内五大洲有40个国家和地区成立了A.S.A.M.I,全世界至少有58%的国家在学习应用Ilizarov技术。美国学者对DO技术又进行了多个方面的基础研究[6],其中美国阿肯色州儿童医院骨科的Aronson博士复制了犬的骨延长模型,如基因表达、延长成骨过程中微血管再生及血流改变、张应力转变机制、干细胞激活、调节与转运、延长骨的生物力学性能、骨形成质量的检测、如何促进骨的钙化、重建等,进行了实验生物学方面的系统研究与阐述。使临床医生容易理解Ilizarov技术的生物学原理。美国Dror·Paley对下肢畸形矫正进行了规范、量化的提升,提出了已被国际矫形骨科学界广泛接受的“下肢畸形矫正的“成角畸形旋转中心(thecenterofrotationangulationCORA)”概念与截骨术规则,使下肢畸形的矫正由主要依靠医生的经验转化到量化时代。Ilizarov环形外固定器传到西方国家,Qrthofix,Smith&Nephew等国际大公司相继开发出优良的复合式外固定牵伸治疗器,其中最大的进展,是将工程技术与计算机技术的结合,研制成计算机辅助下Taylor多维空间外固定延长矫形器。为了简化器械的结构与穿针安装过程,美国研制了多功能关节铰链。但不论骨外固定器械或用内植物牵拉方式如何变化,肢体的形态与功能重建都必须遵循DH技术的张力——应力法则。2007年10月,秦泗河教授参加在埃及召开的“第二届世界骨外固定学术大会”,发现Ilizarov技术已经在亚洲、非洲、拉丁美洲发展中国家,有较广泛的普及。总的评价是,Ilizarov牵拉成骨的生物学理论传到世界后,所有国际间的医学论坛,研究的主要目的以及在创伤矫形、肢体重建及相关学科的新成就方面,都致力于证实Ilizarov生物学理论的发现及进一步完善其临床应用。2、Ilizarov技术在中国的引进、应用、提高与推广1988年9月,现任台北荣民总医院骨科陈全木教授赴俄罗斯库尔干学习,首先在台湾应用推广。1989年7月,秦泗河教授邀请俄罗斯远东(比洛比詹市)Ilizarov技术中心主任——克里斯尼科夫、瓦西里耶维奇教授来哈尔滨讲学和实施Ilizarov技术的手术示教。1989年北京儿童医院潘少川教授,从美国引进并应用于小儿骨科临床,首先在《中华小儿外科杂志》等发文介绍Ilizarov技术与小儿骨科临床应用结果。而这个期间曾留学前苏联的李起鸿教授已完成了系列牵拉成骨的动物实验并应用于临床,成功治愈了多例骨不连和大段骨缺损。1991年5月,Ilizarov应邀来301医院会诊、讲演,但此次契机并未引起国内对该技术的普遍关注和重视,但却催生了301医院年轻的骨科医生李刚,前往英国女王大学骨科研究所对“DO技术”进行多年的基础研究,做出了令国际学术界瞩目的成果。秦泗河从俄罗斯Ilizarov技术中心学习后带回的资料、环形外固定器械,在北京骨外固定技术研究所夏和桃的积极支持与推动下,对器械研制、肢体延长、四肢矫形,全面的引进、开发与临床应用。夏和桃对环形外固定器最大的改进是在牵伸杆上加了弹簧,满足了弹性牵伸的要求,并将髓内钉固定技术在国内首次与Ilizarov技术结合用于肢体延长,得到国际矫形骨科学界的广泛认可。2003年秦泗河主持召开中国首届“Ilizarov生物学理论与技术学术研讨会”,并成立“Ilizarov方法研究与推广学会(ASAMIChina)”秦泗河教授任首届主任委员。李刚教授在英国积极与国际著名矫形骨科学界的专家建立与中国大陆合作交流的桥梁,促成2005年10月,由夏和桃,李刚,秦泗河主持,在北京举办“首届国际肢体延长与重建论坛会议”,俄罗斯及英、美、德国等从事Ilizarov技术研究的著名专家到会演讲。并对以夏和桃、秦泗河为代表的中国骨科医生,在Ilizarov技术应用方面所取得的创新给予高度评价。而后在中国举办了多期Ilizarov技术培训班。2006年6月,夏和桃、李刚、秦泗河赴俄罗斯参加Ilizarov教授85周岁诞辰纪念活动,首次有中国大陆骨科代表团在库尔干Ilizarov中心考察与学术交流。2008年7月,北京骨外固定技术研究所夏和桃与俄罗斯Ilizarov中心主任Shevtsov共同签署了合作备忘录,Ilizarov中心于2008年派遣1名资深的骨科医生来北京骨外固定技术研究所工作了6个月。曲龙对Ilizarov骨搬移(bonetransport)技术,有较深的研究和临床应用经验,主编出版了《骨搬移治疗骨缺损与骨不连》专著,上海六院的康庆林大夫于2009年去库尔干Ilizarov中心学习2个月。秦泗河教授将上世纪80年代创立的“脊髓灰质炎后遗症外科矫形新体系”与Ilizarov技术、Dror.Paley下肢成角旋转中心矫形原则(CORA)以及达尔文的生物进化论交融,结合中国病人的实际,初步形成了“下肢畸形矫正、残缺修复与自然重建技术体系”。截止到2009年3月,已经用Ilizarov技术理念治愈2000多例肢体残缺和骨科疑难杂症,其中9例为濒临截肢的病人。在lizarov技术中国化的同时,需要用一个新的理念来反应现代外固定技术的精髓并指导临床治疗。秦泗河,夏和桃受中国“道法自然”的哲学思想启示,提出并诠释了“骨科自然重建理念”,其核心思想是:“医患同位、时空一体、有无相生、难易相成,顺势而为、自然重建”。骨科自然重建理念的提出与临床实践取得的巨大成功,是对现代骨科盛行的“替代重建理论体系”的一种补充与纠偏,也为骨科学的基础研究方向提供了一些新思路。截至2010年6月,秦泗河教授可以自豪的向国内骨科同行宣布,我们基本完成了Ilizarov技术、器械中国化的转变,在下肢矫形外科临床上又有新的提升与扩展。四、Ilizarov技术对外固定器的推动与新的发展方向由于我国交通的快速发展,碰撞和高能量损伤人数正在上升,外固定器技术是唯一的能够不需要皮肤切口暴露骨折断端就可以使骨折复位与固定,且能够对截骨部位进行后续调整、提供牵引和持续的关节被动活动,以防止关节僵硬。就手术方法本身来说,外固定是唯一不会干扰骨折或骨痂延长局部的生物学环境、血供的微创外科手术,不但能达到与内固定器类似的骨折愈合效果,并且能够诱发新的组织修复重建过程,而该过程是其它固定方法都难以达到的。Ilizarov对外固定技术的最大贡献是,发现了牵拉组织再生(DH)的理论,临床实现了“骨骼与软组织工程”的实际目的,为外固定技术的发展提供了强大的动力。因此,秦泗河教授将融入Ilizarov生物学理论、技术理念的骨外固定一定为“现代骨外固定技术”,以区别于既往的骨外固定技术。目前,对Ilizarov技术临床研究的焦点是:不同截骨平面下牵拉加速骨形成,缩短治疗周期,将髓内钉技术用于骨干延长与畸形矫正避免经皮固定。通过骨块的牵伸移动,促进血管网再生,治疗肢体与脑组织缺血性疾病,如缺血性脉管炎、糖尿病足、脑卒中后遗症等。缓慢牵拉矫正脊柱侧凸、后凸畸形并保留脊柱的关节运动。还有一些学者正在研究再生周围神经与关节软骨、改善骨性关节炎的临床症状与病理进展。总之,凡是传统骨科技术难以处理的肢体畸形、残缺,骨肿瘤节段性截肢后的肢体形态与功能重建,都有可能采用Ilizarov技术获得满意疗效,秦泗河等用改良的Ilizarov技术救治了9例濒临截肢的下肢残缺畸形。现代外固定技术的推广与未来发展,有赖于综合持续改进器材、深入的研究以及如何将Ilizarov技术与内、外固定技术、数字化技术以及其它先进技术交融,以便优势互补、提高疗效,减少治疗周期与并发症。Ilizarov技术涉及多学科知识,临床应用是一个复杂的技术体系,只有那些具有丰富临床经验、经过严格训练的骨科医生才能将此项技术应用到得心应手的境地,并取得更多的创新与发现。发展中的中国对Ilizarov技术有强大的社会需求,我国骨科学界,当务之急是成立“外固定与骨重建学会”,制定标准、规范化的临床路径,建立外固定技术(Ilizarov)培训中心。Ilizarov的成就超过自己所处的时代几十年,晚年被他的成功所累,从世界各地来的病人在他的办公室门前耐心等待,久久不肯离去,经常接诊要持续到深夜,他的办公室有一扇后门,工作时间太长、病人太多时,他不得不从那里遛出去。1992年7月24日,Ilizarov与世长辞,终年71岁。此时,秦泗河教授恰在俄罗斯远东Ilizarov技术中心(毕洛毕站市)访问,参加了悼念活动,世人告别了这位伟大的创造者与骨科医生。但他的技术与名字永存在骨科学界的圣殿之中,并激励我们为之发扬光大下去。转自:秦泗河 北京泗河中医医院
多指畸形为中国人最多见的手部先天畸形,凡以长在大拇指旁边最为多见。多指畸形是一种染色体的疾病,很多跟遗传是相关的。但这种情况又是儿科最常见的畸形之一。在孕妇怀孕期间,只有合并其他畸形和(或)智力异常才
急性血源性骨髓炎也称急性骨髓炎因为多数病例系化脓细菌经血行侵袭骨髓内结缔组织所引起的炎症。少数从邻近软组织感染扩散而来或继发于开放骨折若不及时治疗,会使骨结构破坏发生残疾,甚至感染扩散危及生命。有些病例可转成慢性病变,病程冗长由于多见于儿童,可能影响小儿营养和生长发育。致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌,近年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌,偶尔可见沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌,大部分对青、链霉素有抗药性。常见的原发病灶有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染。骨髓炎的好发部位是股骨下端和胫骨上端,其次为股骨上端、肱骨和桡骨远端。但其他各骨均可发生。症状和体征随感染的严重程度、部位、炎症范围、病程的久暂、病儿年龄以及抵抗力的大小而临床表现不同,大体可分为3种类型:1.脓毒血症型此型占80%左右。全身症状为急性败血症的表现,可有高热、昏迷、谵妄等症状。甚至出现中毒性休克。因有血行播散,常伴有其他部位的严重感染,如化脓性心包炎、脓气胸、脑脓肿等。严重病例可并发心、肺、肝、肾等器官的迁徙性病灶,引致多脏器的功能损害。局部症状为患肢持续性剧烈疼痛、不敢活动、压痛、轴性叩痛以及环周性肿胀。受侵的骨病变可为单骨或多骨性,少数病例以全身症状为主要表现,而病骨局部征象显示很晚,需及早发现骨病变。2.并发关节炎型此型大部分是新生儿和小婴儿。全身症状常较轻,体温不高,但有烦躁、拒食和体重不增。病变多见于股骨上端、胫骨上端或肱骨上端。由于干骺端包括于关节囊之内或干骺端破坏影响骺板附着的基础,炎症容易向关节内扩散,有的发生骺滑脱或破坏,影响日后的发育。3.局限性破坏或骨脓肿型此型多见于学龄儿童,临床症状较轻,局部肿痛,附近关节活动受限。个别患儿可出现交感性关节积液。1.X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现,用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于25px的骨脓肿,因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大的脓肿时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏,并向髓腔扩展,此时骨密质变薄,并依次出现内层与外层的不规则改变。骨破坏的结果是有死骨形成,死骨可大可小,小死骨表现为密度增高阴影,位于脓腔内,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。2.CT检查可以提前发现骨膜下脓肿,但对细小的骨脓肿仍难以显示。3.MRI检查可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号,还可以显示出骨膜下脓肿。因此,MRI检查明显优于X线和CT检查。4.放射性核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多,使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位,一般于发病后48h即可有阳性结果。放射性核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断,因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。1.急骤的高热与毒血症表现。2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。3.该处有一个明显的压痛区。4.白细胞计数和中性粒细胞比例增高。局部分层穿刺具有诊断价值。病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率,需反复做血培养。必须尽早治疗。取标本送细菌培养后,立即给予抗生素,切不可等待培养结果。近年来均采用大剂量抗生素静脉滴入。当明确致病菌和敏感的抗生素后,立即更换有效的药物。静脉给药2~3周,感染控制后可改为口服抗生素2~3周。患肢用石膏或皮牵引固定于功能位以保证休息、减少疼痛并防止感染扩散与病理骨折。全身支持疗法不容忽视,如退热剂、补液、输新鲜血液、高蛋白饮食和多种维生素等。全身中毒症状严重者,可酌情采用肾上腺皮质激素。急性骨髓炎常需手术引流。发病24小时内的早期病例经充分有效的治疗后体温下降、疼痛减轻者保守疗法可能治愈。延迟就诊或延误诊断的病例如全身及局部症状严重者穿刺有脓需手术引流。手术治疗包括切开引流与骨钻孔或开窗减压。切口或髓腔内可置两根硅胶管,一个用于向内滴入抗生素溶液冲洗,另一个用于引流。积脓较少的伤口,用抗生素溶液冲洗后可以缝合,半数可得到伤口一期愈合。
急性化脓性关节炎多见于膝、髋、肩、肘诸关节。发生于婴幼儿者往往与干骺端的骨髓炎有密切关系。但亦有不少病例是通过血运侵入关节滑膜而引起的,最后也可破坏骨骺而继发骨髓炎。本症常并发于金黄色葡萄球菌的菌血症或败血症。常见的病原菌是金黄色葡萄球菌,偶尔也可找到链球菌、大肠埃希杆菌、肺炎双球菌或脑膜炎双球菌。败血症病儿做股静脉穿刺时应特别小心,以免误入髋关节。细菌侵入关节的途径有:1.血源性从远离发病关节的感染病灶如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等,细菌侵入血流,又在滑膜处停留致病。2.从附近病灶直接侵入如骨髓炎扩散到邻近关节。一般均有败血症或外伤史的表现,如发热、脉搏加快,白细胞增高等。受侵关节肿胀、疼痛以及活动受限,患肢多数处于半屈曲位置。X线片可见关节囊膨隆,周围软组织肿胀。如治疗不及时,玻璃样关节软骨面很快发生破坏和退行性变,关节因脓液充斥,加之肌肉痉挛可发生病理性脱位,可造成畸形和活动受限。多数病例有外伤或感染史,如中耳炎或皮肤感染。起病较急,突出的主诉是关节局部疼痛。如下肢关节受累则有跛行。病儿很快因负重疼痛加重而不能走路。此外有烦躁、食欲不振、发热,体温可达40℃。体征有发炎的关节局部温度增高,肿胀,关节积液。因保护性肌肉痉挛,关节呈半屈曲状态。触诊时沿关节线有广泛压痛。自动或被动活动关节都很疼痛,因之出现假性瘫痪。新生儿和小婴儿的全身性反应轻或无,仅有的体征是关节肿胀和屈曲挛缩。1.关节穿刺可得混浊液或黏稠的脓液,细胞数超过4×109/L(4000/mm3),以中性多核粒细胞为主。关节液中纤维蛋白增加,抽出后很快凝固。糖含量较血内低。涂片革兰染色可见致病菌。2.X线、超声、MRI检查早期表现为关节囊积液扩张,如系髋关节则会有股骨头向外移位甚至脱出。感染持续存在,可看到骨脱钙和关节间隙变窄。必须尽早治疗。作关节穿刺抽液送细菌培养及涂片找细菌。关节穿刺获脓液,应及早手术治疗。同时立即采用大剂量抗生素静脉滴入。选用抗生素的原则、方法与治疗急性骨髓炎类同。给予必要的全身支持疗法如退热、镇静、营养及输血等。患肢采用皮肤牵引以减轻疼痛,且能防止病理性脱位。关节穿刺应每隔1~2天作1次,将积液及时抽出引流,同时向关节腔内注入低浓度抗生素。如积液为脓液而量多,应及早作关节切开引流,清洗关节腔后可酌情缝合关节囊,或留置两根硅胶管进行灌注冲洗。化脓性关节炎因病情严重应按急症处理。治疗的目的为控制关节感染,清除感染产生的纤维素,防止畸形;恢复关节正常解剖关系,从而保留功能。